個人情報取り扱いについての事前同意
ご予約では下記の情報項目を入力いただく欄があります。
「予約における個人情報の取扱いについて」の内容をご確認かつ同意のうえ、「お問い合わせ」へお進みください。
※情報をご提供いただけない場合は個人情報が不可欠なサービスについてご利用いただけない場合があります。
※場合によっては一部不同意でもご相談いただける場合がございます。詳しくは個人情報相談窓口（03-3470-1941）までご相談ください。
①ご相談内容 ②具体的なご相談内容 ③当日の施術を希望 ④ご希望のクリニック ⑤ご希望の時間帯 ⑥ご連絡先メールアドレス ⑦ご連絡先メールアドレス ⑧ご連絡先電話番号 ⑨ご希望の連絡方法 ⑩お電話可能時間帯 ⑪お名前 ⑫フリガナ ⑬性別 ⑭年齢 ⑮お住まい
ウェブサイトにおける個人情報の取り扱いについて
当院は、プライバシーを尊重すべき重要なものとして認識しており、当院のウェブサイトご利用の際にご提供いただく お客様の個人情報を慎重に取り扱い、プライバシーの保護に努めております。個人情報の取り扱いに関しては、個人情報保護方針に従って行動しています。
当院では患者様及び利用者様の個人情報を下記の通り取り扱います。下記の内容をご確認頂き、同意の上、診療申し込み、お問い合わせのうえ、又は受診をしていただきますようお願いします。
１．利用目的について
当院では、以下のような目的でお預かりした個人情報を利用させていただきます。
・ウェブサイトからのご予約の受付、お問合せへの対応のため
・患者様及び利用者様に対する適切な医療サービスの提供のため
・サービスの利用に伴う連絡・メールマガジン・各種お知らせなどの配信・送付のため
・キャンペーン・アンケート・モニター・取材等の実施のため
・サービスに関するご意見・お問合せ内容の確認・回答のため
・医療記録等の作成・管理、会計・経理業務その他のクリニック事務・管理を適切に行うため
・法令・行政上の業務への対応のため
・個人情報の開示、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止等意思確認のため
以上の目的以外で患者様及び利用者様の情報を利用する場合、患者様及び利用者様ご本人に個別理由を説明し、同意を得た上で行うものといたします。ただし、緊急の場合、治療上必要な場合等、当院が必要だと判断した場合は利用を優先し、事後に説明させていただきます。
２．個人情報の管理について
１）情報の正確性の確保
患者様及び利用者様からご提供いただいた情報については、常に正確かつ最新の情報となるよう努めます。
２）安全管理措置
当院は、組織的な個人情報の管理については、社内規定による厳重な取扱い方法を規定し、 それに基づいた取扱いを徹底しています。
３）従業者の監督
当院は、当院規程に基づき、個人情報取扱い規程の厳格な運用を徹底しています。
４）委託先の監督
個人情報の取扱いを外部に委託する場合には、当院の規程に基づき、要件を満たした委託先にのみ委託を行い、適切な管理を行います。詳しくは「4.個人情報の取扱いの外部委託について」をご確認ください。
５）保存期間と廃棄
患者様及び利用者様からご提供いただいた情報については、保存期間を設定し、保存期間終了後は廃棄します。また、保存期間内であっても、不要となった場合には速やかに廃棄します。
３．個人情報の東京イセアクリニック内における共同利用について
当院は、個人情報保護法第23条5項第3号に基づき、患者様及び利用者様の個人情報を共同して利用することがあります。
1．共同利用する個人データの項目
１）氏名、性別、生年月日、住所、職業、国籍、メールアドレス及び電話番号その他の問診票にご記載いただいた個人情報
２）患者様及び利用者様に提供した医療サービスに関する個人情報（カルテその他の医療情報を含みます。）
３）患者様及び利用者様の商品購入履歴
２．共同利用者の範囲
医療法人社団十二会及び医療法人社団心紲会
３．共同利用の目的
１）患者様及び利用者様のニーズにあった各種商品・医療行為その他のサービスの提供、各種商品・サービスに関する個別のご提案・ご案内のため。
２）各種リスクの把握・管理など、クリニックとしての経営管理・リスク管理の適切な遂行のため。
４．個人情報の管理について責任を有する者
医療法人社団心紲会
４．個人情報の取扱いの外部委託について
当院は、個人情報取扱い業務の一部又は全てを外部委託（十二会から心紲会、心紲会から十二会への委託を含みます。）することがあります。また、心紲会は、患者様の電子カルテ上の医療記録の保存及び管理を、十二会に委託しています。委託に際しては、委託先に対し、以下の事項を中心に、必要かつ適切な監督を行います。
１．守秘義務の遵守
２．受託者における医療情報の安全管理にかかる基本方針、個人情報の取扱規程及び取扱体制の整備並びにその履行状況
５．個人情報の第三者提供について
患者様及び利用者様の個人情報は、あらかじめご本人の同意をいただくことなく、外部に提供することはありません。ただし、以下の場合は、医療サービスを提供するための通常業務として必要な範囲において、患者様の個人情報を第三者に提供することがあります。
・医療の提供のため、他の医療機関及び検査機関と連携を図ること
・医療の提供のため、外部の医師等の意見・助言を得ること
・医療の提供のため、他の医療機関等からの照会があった場合にこれに応じること
・患者様への医療の提供に際して、ご家族等への病状の説明を行なうこと
・医師賠償責任保険などにかかる、他の医療機関、保険会社等への相談又は届出のため
６．15歳未満の方の個人情報について
15歳未満の方で個人情報をご提供いただける場合、患者様又は利用者様において事前に保護者の同意を得ていただくものとし、未成年者の方からのサイト内からのご予約・ご相談、その他お問合せ等、個人情報の提供があった場合は、保護者の同意があったものと判断させていただきます。また、ご来院の際は書面にて同意をいただきますので、サイト内のPDFからダウンロードし保護者の署名・捺印を頂きご提出いただくくものとします。
７．患者様、利用者様の権利
当院へ提出した個人情報については、いつでも開示、訂正、追加、削除、利用、提供の拒否の要求が出来ます。開示等の手続には所定の申請書、身分を証明する書類、手数料500円が必要になります。
開示等の手続き方法
１．下記個人情報相談窓口まで電話又はメールでお問い合わせください。
２．郵送にて申請書をお送りしますので、申請書に必要事項をご記入の上、身分証のコピーを欠き個人情報相談窓口までご郵送ください。
３．手数料500円を申請書書式とともにご案内した銀行預金口座までお振込みください。
【個人情報相談窓口】医療法人社団心紲会北原雅之
住所：〒169-0072 東京都新宿区大久保2-4-12 新宿ラムダックスビル8F
電話：０３－５２９１－５２７０
