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診察券をお持ちの方のWEB予約

当日・翌日分のご予約や、お急ぎの場合にはお電話でご連絡ください。
※1週間以内のご予約をご希望の場合は、お電話にてお問い合わせ頂けるとスムーズにご案内が可能です。
東京イセアクリニック:0120-963-866 (11:00~20:00)

※本フォームからのご予約は予約日確定ではありませんのでご注意ください。
診療日にお電話またはメールでご予約確認連絡をさせていただき、確定となります。

入力

診察券番号または生年月日

【未成年の方は親権者同意書が必要です】

同意書ダウンロード

下記をクリックしてダウンロードしたPDFファイルを印刷し、署名・捺印のうえクリニックへ必ずお持ちください。

ご希望の方

・該当の同意書がない場合は、ご契約が出来かねますので必ずご持参ください。
・親権者同意書の内容確認のため、親権者にご連絡させていただく場合があります。
・ご契約書面など、確認をスムーズに行うことができる為、ご来院の際に親権者の同伴をお勧めしております。

お名前

フリガナ

性別

メールアドレス

ドメイン拒否設定を必ず解除してからご予約ください。
受信許可ドメイン:【@isea.jp】
ドコモ:受信/拒否設定】【au:迷惑メールフィルター機能】【ソフトバンク:かんたん設定

メールアドレス(再入力)

ご相談内容

コース契約中で2回目以降の施術予約の方は必ず「具体的なご相談内容」にコース名(予約内容)をご記入ください。
新たなご相談がある場合は、ご検討の施術にチェックを入れてください。

プチ整形・美容整形手術

スキンケア(美肌診療)

脱毛

※希望施術(部位)について他院での施術経験

施術経験がある方は、施術された時期と内容をご入力ください

具体的なご相談内容

具体的なご相談内容や、施術名やコース名などをご記入ください。

ご希望の内容

ご予約希望日 第一希望は必ず入力してください

年末の診療は12月31日(金)18:00までです。
年始は1月3日(月)11:00より診療を開始いたします。

第一希望

第二希望

第三希望

個人情報取り扱いについて

東京イセアクリニック(以下当院という)は、以下のとおり「個人情報保護方針」を定め、医師法および個人情報保護法の趣旨を尊重し、患者様及び利用者様が安心して医療サービスを利用できるように個人情報の適切な保護・保管に努めます。

当院は、事業上取り扱う患者様及び利用者様の特定の個人を識別できる情報(以下「個人情報」といいます。)の取扱いについて、以下のとおり「個人情報保護方針」を定め、その保護に努めます。

個人情報保護方針

当院は、『患者様に愛されるクリニックを目指して』を理念に診療を行っております。患者様及び利用者様へ的確な医療、質の高い美容医療サービスの提供を行なう上で、適切な状態で活用するために様々な個人情報が必要となります。そこで、患者様と確かな信頼関係を築き上げ、安心して美容医療サービスを受けていただくために、患者様及び利用者様の個人情報保護に関して適切に管理し、職員及び関係者に周知徹底を図り、これまで以上に個人情報保護に努めてまいります。
当院では、人格尊重の理念の下に個人情報保護に厳重な注意を払っております。

1.個人情報の利用目的について

当院では、以下のような目的でお預かりした個人情報を利用させていただきます。

・ウェブサイトからのご予約の受付、お問合せへの対応のため
・患者様及び利用者様に対する適切な医療サービスの提供のため
・サービスの利用に伴う連絡・メールマガジン・各種お知らせなどの配信・送付のため
・キャンペーン・アンケート・モニター・取材等の実施のため
・サービスに関するご意見・お問合せ内容の確認・回答のため
・第三者から取得した個人関連情報(Cookie等)と併せて広告などの成果を確認するため
・医療記録等の作成・管理、会計・経理業務その他のクリニック事務・管理を適切に行うため
・法令、行政上の業務や医療の質の向上を目的とした学術研究のため
・個人情報の開示、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止等意思確認のため

以上の目的以外で患者様及び利用者様の情報を利用する場合、患者様及び利用者様ご本人に個別理由を説明し、同意を得た上で行うものといたします。ただし、緊急の場合、治療上必要な場合等、当院が必要だと判断した場合は利用を優先し、事後に説明させていただきます。

2.個人情報の管理について

1).情報の正確性の確保
患者様及び利用者様からご提供いただいた情報については、常に正確かつ最新の情報となるよう努めます。
2).安全管理措置
当院は、組織的な個人情報の管理については、社内規定による厳重な取扱い方法を規定し、 それに基づいた取扱いを徹底しています。
3).従業者の監督
当院は、当院規程に基づき、個人情報取扱い規程の厳格な運用を徹底しています。
4).委託先の監督
個人情報の取扱いを外部に委託する場合には、当院の規程に基づき、要件を満たした委託先にのみ委託を行い、適切な管理を行います。詳しくは「4.個人情報の取扱いの外部委託について」をご確認ください。
5).保存期間と廃棄
患者様及び利用者様からご提供いただいた情報については、保存期間を設定し、保存期間終了後は廃棄します。また、保存期間内であっても、不要となった場合には速やかに廃棄します。

3.個人情報の東京イセアクリニック内における共同利用について

当院は、個人情報保護法第23条5項第3号に基づき、患者様及び利用者様の個人情報を共同して利用することがあります。

1.共同利用する個人データの項目

1)氏名、性別、生年月日、住所、職業、国籍、メールアドレス及び電話番号その他の問診票にご記載いただいた個人情報
2)患者様及び利用者様に提供した医療サービスに関する個人情報(カルテその他の医療情報を含みます。)
3)患者様及び利用者様の商品購入履歴

2.共同利用者の範囲

医療法人社団心紲会、医療法人社団十二会

3.共同利用の目的

1)患者様及び利用者様のニーズにあった各種商品・医療行為その他のサービスの提供、各種商品・サービスに関する個別のご提案・ご案内のため。
2)各種リスクの把握・管理など、クリニックとしての経営管理・リスク管理の適切な遂行のため。

4.個人情報の管理について責任を有する者

医療法人社団心紲会

4.個人情報の取扱いの外部委託について

当院は、個人情報取扱い業務の一部又は全てを外部委託(十二会から心紲会、心紲会から十二会への委託を含みます。)することがあります。また、心紲会は、患者様の電子カルテの医療記録の保存及び管理を、十二会に委託しています。委託に際しては、委託先に対し、以下の事項を中心に、必要かつ適切な監督を行います。

1.守秘義務の遵守
2.受託者における医療情報の安全管理にかかる基本方針、個人情報の取扱規程及び取扱体制の整備並びにその履行状況

5.個人情報の第三者提供について

患者様及び利用者様の個人情報は、あらかじめご本人の同意をいただくことなく、外部に提供することはありません。ただし、以下の場合は、医療サービスを提供するための通常業務として必要な範囲において、患者様の個人情報を第三者に提供することがあります。

・医療の提供のため、他の医療機関及び検査機関と連携を図ること
・医療の提供のため、外部の医師等の意見・助言を得ること
・医療の提供のため、他の医療機関等からの照会があった場合にこれに応じること
・患者様への医療の提供に際して、ご家族等への病状の説明を行なうこと
・医師賠償責任保険などにかかる、他の医療機関、保険会社等への相談又は届出のため

6.患者様、利用者様の権利

当院へ提出した個人情報については、いつでも開示、訂正、追加、削除、利用、提供の拒否の要求が出来ます。開示等の手続には所定の申請書、身分を証明する書類、手数料500円が必要になります。

開示等の手続き方法

1.下記個人情報相談窓口まで電話又はメールでお問い合わせください。
2.郵送にて申請書をお送りしますので、申請書に必要事項をご記入の上、身分証のコピーを下記個人情報相談窓口までご郵送ください。
3.手数料500円を申請書書式とともにご案内した銀行預金口座までお振込みください。

【個人情報相談窓口】
住所:〒169-0072 東京都新宿区大久保2-4-12 新宿ラムダックスビル8F
電話:0120-963-866